慢性冠脉综合征的诊断与治疗

　　特邀撰稿人 王志禄

　　冠心病已成为我国首要的非传染性疾病，严重威胁到公民的健康。近40年来，我国医学界高度重视该病的诊断和治疗，特别是通过引进经皮冠状动脉介入术和建立胸痛中心，极大地提高了我国诊治急性冠脉综合征的水平，并推动与国际先进水平接轨，挽救了众多冠心病患者的生命，提高其生活质量。但我们对慢性冠脉综合征的诊治尚存在重视不够的现象或有一些错误的认识，有必要予以澄清。

　　什么是慢性冠脉综合征

　　慢性冠脉综合征，即早先所称的稳定性冠心病，通常以可逆性心肌需求与供应不匹配的发作为特征，与缺血或缺氧有关，可以由运动、情绪或其他应激和可重复性诱发，但也可能自然发生。这种发作的缺血或缺氧通常与短暂性胸部不适（心绞痛）有关。稳定性冠心病还包括急性冠脉综合征后的稳定期，通常处于无症状状态。

　　这种疾病可以有很长的稳定期，但也可以在任何时候变得不稳定，通常是由于斑块破裂或侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓。然而，这种疾病又是慢性的、进行性的。因此，即使临床处于无症状期也是严重的。为了强调稳定是相对的，发展是绝对的的特点，近期欧洲心脏病学会发布指南改称稳定性冠心病为慢性冠脉综合征，旨在提高医生与患者对此疾病动态发展的认识与警惕。

　　经进展的亚临床期冠状动脉粥样硬化性疾病，在近期被诊断急性冠脉综合征被医生行血运重建的患者，再施以最佳的控制危险因素、改变生活方式、充分的二级预防治疗等，病情会处于低危状态。否则，危险因素控制不足、生活方式改变或药物治疗欠佳、大面积心肌缺血的风险将会增高。

　　因此，基于上述自然病史，医生在临床中如遇以下6种情况：

　　疑似冠心病和“稳定”的心绞痛症状和/或呼吸困难者；

　　新发心力衰竭或左心室功能障碍并疑诊冠心病者；

　　无症状和症状稳定的患者（急性冠脉综合征后不足1年）或近期血运重建的患者；

　　初始诊断或血运重建后1年以上无症状和有症状者；

　　心绞痛和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者和筛查时发现冠心病的无症状受试者，需要作出妥善处理。

　　所有这些情况都被归类为慢性冠脉综合征，但未来心血管病症（如死亡或心肌梗死）涉及不同的风险，且风险可能随着时间的推移而改变。急性冠脉综合征的发展可能会严重破坏临床状态的稳定性。因此，慢性冠脉综合征被定义为冠心病的不同进化阶段。

　　慢性冠脉综合征的防治

　　临床上可以将心肌缺血的无创功能成像或冠状动脉CT血管造影，作为通过临床评估有症状的梗阻性冠心病患者的初始检测。如果冠状动脉CT血管造影显示冠心病具有不确定性，建议对心肌缺血进行功能成像。对于临床可能性大和对药物治疗不敏感的严重症状患者，或在低运动水平下出现典型心绞痛和表明高发事件风险的临床评估患者，可将有创性血管造影作为诊断冠心病的替代试验。

　　空气污染和环境噪音会增加心脏病和卒中的风险。因此，患有慢性冠脉综合征的患者应避免前往交通拥挤的地区，并佩戴口罩。

　　不健康的行为会导致慢性冠脉综合征的进展，改变生活方式可以防止其恶化。患者应戒烟，避免被动吸烟，多吃蔬菜、水果和全谷类食物，并限制饱和脂肪和酒精的摄入。建议维持健康的体重，每天30分钟-60分钟的适度运动。每年进行流感疫苗接种，尤其是老年患者，以防止心脏病发作。

　　冠心病患者发生情绪和焦虑障碍风险是无冠心病患者的两倍。压力、抑郁和焦虑使改善生活方式和坚持用药变得困难。我们应该鼓励那些有抑郁、焦虑或压力的患者进行专业咨询。

　　认知行为疗法还可以帮助患者遵循健康的生活方式，例如支持患者设定现实目标、自我监控、接受朋友和家人的支持，以及计划如果改变如何应对困难情况。此外，一些患者（例如发生急性事件或病态肥胖后）应接受基于运动的心脏康复治疗，并接受包括心脏病医生、全科医师、营养师、物理治疗师、心理学家和药剂师在内的多学科团队的帮助。

　　慢性冠脉综合征患者需要使用药物来减轻症状、预防心脏病发作和心血管高危风险等急性事件。所有患者均推荐使用他汀类药物，高危患者推荐使用抗血栓药物，而其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂则针对特定人群选用。即使无任何症状，患者也需要按医嘱服药。促进生活方式改变和坚持服药。

　　对一些患者来说，对阻塞动脉的血运重建是一种重要的治疗方法，例如那些预后不良的高危患者和那些症状不受生活方式改变和药物控制的患者。

　　慢性冠脉综合征表现形式较多，每种情况都需要不同的诊断和治疗方法。长期保持健康的生活习惯、坚持服药以及对特定患者进行干预是医患双方需要共同坚持的原则。